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1. DATI DEL CONTRAENTE










Celibe/NubileSeparato/aVedovo/a
Sposato/aDivorziato/aNon Dichiarato

NessunoMedia InferioreLaurea
ElementareDiplomaNon Dichiarato


No

2. DATI DEL VEICOLO






BenzinaDieselGplMetanoIbrida

AssenteImmobilizer di serieMeccanico
Elettronico con satellitareImmobilizer non di serieSatellitare

AssenteVincoloLeasing

StradaParcheggio Coperto PubblicoGarage
Aperto RecintatoBox Privato

3. DATI ASSICURATIVI


Prima immatricolazioneVeicolo già assicurato
Prima immatricolazione da voltura

SiNo

Polizza annullataPolizza in corso

4. STATO DI RISCHIO




No
5. CONDUCENTI

No


SiNo
6. DICHIARAZIONE

No
7. INFORMATIVE


 
 
 
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